| Veuillez remplir cette partie (pour les personnes qui ont besoin de plus d'information). |
| Cette partie n'est pas obligatoire. |
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| Nom : __________________________ |
Prénom : ______________________________ |
| Nom de jeune fille : _____________________________ |
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| Adresse : ____________________________________________________________ |
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| Ecole fréquentée par l'enfant : _____________________________________________ |
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| L'association fréquentée : ________________________________________________ |
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(ex. Avicenne, Portes Z'Ouvertes, Maison de quartier, FJEP etc.…) |
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| Tél. domicile : _______________________________ |
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| Tél. portable : _______________________________ |
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| Tél. professionnel : ___________________________ |
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| 1 : A quelles sortes d'activités voulez-vous participer ? |
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Les activités seront organisées principalement pendant les heures scolaires |
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mais aussi suivant votre proposition. |
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Cours d'alphabétisation ( ) |
Atelier informatique ( ) |
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Atelier de couture ( ) |
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Atelier de cuisine ( ) |
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Atelier de poterie ( ) |
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Atelier de tissage ( ) |
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Atelier de musique ( ) (ex : cours de piano, chant ………..) |
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Atelier de danse ( ) |
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Expression artistique (ex. calligraphie, théâtre...) |
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Santé ( ) (ex: Premiers soins, Médecine préventive …) |
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Gestion budgétaire ( ) |
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Soins et Beauté ( ) (ex: Maquillage, Coiffure, Relooking …) |
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Activités sportives ( ) (ex : Yoga, Tir à l'arc, Step, Aquagym, Ping-pong, VTT etc.) |
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Formation ( ) (ex:"Vie sociale" assurée par l'organisme reconnu) |
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Sorties culturelles ( ) (ex : cinéma, exposition, théâtre, découverte du patrimoine français) |
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Votre proposition : ___________________________________________ |
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| 2 : Quels sont les inconvénients pour participer aux activités ? |
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Moyens de transport ( ) |
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Disponibilité ( ) |
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1. Les horaires de l'activité ne correspondent pas à mon emploi du temps ( ) |
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2. Enfant à charge ( ) |
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3. Programme n'est pas intéressant ( ) |
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Autres raisons : ______________________________________________ |
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